Версия для слабовидящих
|
Бланк заявления |
Заявление заполняется печатными буквами
|
заявление
Прошу подтвердить: льготный стаж, стаж работы, дату приёма, дату увольнения, дату перевода, заработную плату, декретный отпуск, отпуск без содержания по уходу за ребёнком, награждение; выдать сведения, копии документов (нужное подчеркнуть)
Гражданина (гражданки) ____________________________________________
Фамилия
_________________________________________________________________
указать все фамилии, имевшие место в запрашиваемый период
______________________________ _________________________________
имя отчество
дата рождения _____________________________________________________
Место работы ________________________________________________
в запрашиваемый период
__________________________________________________________________
производство, хозяйство, структурное подразделение, название магазинов и т.д.
Период работы в данной организации:
с___________________________ по ____________________
число, месяц, год число, месяц, год
переводы по службе: с _______________________ по ______________________
число, месяц, год число, месяц, год
с _______________________ по ______________________
число, месяц, год число, месяц, год
Дату приема ________________________________________________________________
Дата увольнения _____________________________________________________________
Число, месяц, год
Необходимы сведения о заработной плате за период:
с___________________________ по ______________________
месяц, год месяц, год
с___________________________ по ______________________
месяц, год месяц, год
Необходимы сведения о декретном отпуске (отпуске без содержания по уходу за ребёнком)
Даты рождения детей ______________________________________________
Число, месяц, год
_________________________________________________________________________________
Необходимы сведения о награждении медалью, орденом, знаком, званием, Почетной грамотой, благодарностью, премией, _________________________
(ненужное зачеркнуть)
Название награды __________________________________________________
От чьего имени происходило награждение; Министерство, ведомство, администрация края, администрация города, района предприятие (ненужное зачеркнуть)
Распорядительный документ: ________________________________________
Число, месяц, год
________________________________________ ________________________________
номер приказа, распоряжения, постановления конкретный год награждения
Необходимы сведения о наделении земельным и имущественным паем
_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в хозяйстве _____________________ ___________________________
название предприятия статус (рабочий, пенсионер, военнослужащий)
______________________________
год выделения пая
Необходимы копии документов:
__________________________________________________________________
указать вид (постановление, распоряжение, свидетельство и пр.); кем издан документ; его № и дата
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
для каких целей запрашивается копия документа
Необходима справка о переименовании ______________________________
Название предприятия
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
для каких целей
Информацию о _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дата _____________________________ Подпись _______________________________
