Размер шрифта:AAAAЦвет:ЦЦЦЦЦНастройки:Изображения: 
Настройки шрифта:
Выберите шрифт:
Arial
Times New Roman
Интервал между буквами (Кернинг):
Стандартный
Средний
Большой
Выбор цветовой схемы:
Черным по белому
Белым по черному
Темно-синим по голубому
Коричневым по бежевому
Зеленым по темно-коричневому
Закрыть панель
Обычная версия сайта
Размер шрифта:AAAAЦвет:ЦЦЦЦЦНастройки:Изображения: Обычная версия сайта
Настройки шрифта:
Выберите шрифт: Arial Times New Roman
Интервал между буквами (Кернинг): Стандартный Средний Большой
Выбор цветовой схемы:
Черным по белому
Белым по черному
Темно-синим по голубому
Коричневым по бежевому
Зеленым по темно-коричневому
Закрыть панель
Главная \ Администрация района \ Распоряжения \ Распоряжение 22.03.2024 №132-р О создании комиссии по установлению фактов проживания граждан в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации

Распоряжение 22.03.2024 №132-р О создании комиссии по установлению фактов проживания граждан в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации

« Назад

Распоряжение 22.03.2024 №132-р О создании комиссии по установлению фактов проживания граждан в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации  22.03.2024 00:00

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

 АДМИНИСТРАЦИЯ РОМАНОВСКОГО РАЙОНА АЛТАЙСКОГО КРАЯ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

 

22.03.2024                                            с. Романово                                                          № 132-р                       

О создании комиссии по установлению

фактов проживания граждан

в жилых помещениях, находящихся

в зоне чрезвычайной ситуации

В целях осуществления полномочий, определенных Федеральным законом от 21.12.1994 № 68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера», в соответствии с пунктом 8  статьи 14 Федерального закона от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», Приказом МЧС России от 10.12.2021 № 858 «Об утверждении Порядка подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования предельного объема запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации», методическими рекомендациями по порядку подготовки списков граждан, нуждающихся  в получении единовременной помощи, финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, единовременного пособия в связи с гибелью  (смертью) члена семьи, (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) и единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера от 03.03.2022 № 2-4-71-7-11:

1. Создать при администрации Романовского района комиссию по обследованию жилых помещений, в целях установления фактов проживания граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, нарушений условий их жизнедеятельности и утраты ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации на территории Романовского района.

2. Утвердить состав комиссии по обследованию жилых помещений, в целях установления фактов проживания граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, нарушений условий их жизнедеятельности и утраты ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации на территории Романовского района Алтайского края, согласно приложению № 1.

3. Утвердить положение о комиссии по обследованию жилых помещений, в целях установления фактов проживания граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, нарушений условий их жизнедеятельности и утраты ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации на территории Романовского района Алтайского края, согласно приложению № 2.

4. Опубликовать данное постановление на официальном сайте Администрации Романовского района Алтайского края;

5. Контроль за исполнением настоящего распоряжения оставляю за собой.

Глава района                                                                                     А. Н. Науменко

Калиниченко А.В.

8(38561)2-10-33

Приложение 1

Состав комиссии

по обследованию жилых помещений, в целях установления фактов проживания граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, нарушений условий их жизнедеятельности и утраты ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации на территории Романовского района Алтайского края:

Председатель комиссии:

Кеслер Н. А., первый заместитель главы администрации района, председатель комитета по ЖКХ и строительству;

Заместитель председателя комиссии:

Рощик А.С., начальник отдела по труду ГОЧС и МР администрации района;

Секретарь комиссии:

Чирков О. Г., начальник отдела строительства администрации района;

Члены комиссии:

Горелкина Е.И., начальник управления КГКУ УСЗН по Романовскому району,

Калиниченко А. В., начальник отдела ЖКХ и транспорта администрации района;

Дорошенко Е. А., начальник отдела архитектуры-главный архитектор района;

Глава сельсовета (администрации) на подведомственной территории (по согласованию).

Приложение 2

ПОЛОЖЕНИЕ

о комиссии по установлению фактов проживания граждан

Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства

в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, нарушения условий их жизнедеятельности и утраты ими имущества в результате чрезвычайной ситуации

I. Общие положения

1. Комиссия по установлению фактов проживания граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, нарушения условий их жизнедеятельности и утраты ими имущества в результате чрезвычайной ситуации (далее - Комиссия) является постоянно действующим совещательным органом, созданным в целях осуществления полномочий, определенных Федеральным законом от 21.12.1994 № 68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера».

2. Комиссия в своей деятельности руководствуется:

Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, Алтайского края, Романовского района;

Приказом МЧС России от 10.12.2021№ 858 «Об утверждении Порядка подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования предельного объема запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации»;

Методическими рекомендациями по порядку подготовки списков граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной помощи, финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) и единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, утвержденными Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий 03.03.2022 N 2-4-41-7-11; Настоящим Положением.

II. Функции и порядок организации работы Комиссии

3. Основными функциями Комиссии являются:

- установление факта проживания граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства (далее - граждане) в жилых помещениях, которые попали в зону чрезвычайной ситуации на территории Романовского района, при введении режима функционирования "Чрезвычайная ситуация";

- установление факта нарушения условий жизнедеятельности граждан в результате чрезвычайной ситуации;

- установление факта утраты гражданами имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации.

4. Основанием для начала работы Комиссии является поступившее заявление гражданина.

Заявление подается в Комиссию по установленной форме (приложение 1 к настоящему Положению) с приложенными копиями документов, подтверждающими факт постоянного проживания в соответствии с перечнем, определенным приложением 2 к настоящему Положению. Копии документов должны быть надлежащего качества, читаемые, без исправлений. При поступлении документов в Комиссию проводится сверка копий с оригиналами документов, проставляется заверительная запись.

5. Заявление в течение двух рабочих дней со дня поступления в Комиссию, включается в график работы для установления факта постоянного проживания, утраты имущества первой необходимости и нарушения условий жизнедеятельности.

6. Комиссия в течение пяти рабочих дней со дня поступления заявления:

1) рассматривает документы (сведения) заявителя, подтверждающие факт проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации;

2) в случае недостаточности предоставленных сведений, запрашивает необходимые документы у заявителя;

- при непредставлении заявителем в установленный срок необходимых документов (сведений), факт проживания не может быть установлен, заявление не рассматривается, о чем заявитель уведомляется в письменной форме;

3) запрашивает сведения от федеральных и региональных органов исполнительной власти, органов местного самоуправления и их структурных подразделений, должностных лиц организаций и учреждений с целью уточнения документов (сведений), представленных гражданами в целях подтверждения факта проживании граждан в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации.

7. Обследование жилого помещения по адресу, указанному в заявлении, проводится в установленные сроки по месту расположения жилого помещения. Результаты обследования оформляются соответствующими актами.

Обследование жилого помещения может быть проведено комиссией и до поступления заявления в администрацию района на основании муниципального правового акта, определяющего территорию, попавшую в зону чрезвычайной ситуации.

8. Уведомление заявителя о дате прибытия комиссии для проведения обследования осуществляется секретарем комиссии по телефону, указанному в заявлении.

9. При отсутствии возможности доступа комиссии в жилое помещение по адресу, указанном в заявлении, для проведения обследования (в том числе по причине отсутствия заявителя на момент работы комиссии), данный факт фиксируется в заключении комиссии с указанием даты, времени и фактов, которые послужили препятствием к проведению обследования с указанием даты уведомления заявителя. Комиссией составляется заключение (в 1 экземпляре) о невозможности обследования жилого помещения, при необходимости заверенная копия которого предоставляется заявителю в течение пяти рабочих дней.

10. В случае если обследование не проведено по уважительной причине, решением комиссии назначается дата повторного обследования жилого помещения. Заявитель о повторной дате проведения обследования комиссии уведомляется секретарем комиссии по телефону, указанному в заявлении.

11. Если обследование провести не представляется возможным по причинам, указанным в пункте 9 настоящего Положения, заявителю не может быть назначена выплата единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи по следующим основаниям:

- факт проживания заявителя в жилом помещении, указанном в заявлении, комиссией не установлен;

- факт нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации комиссией не установлен;

- факт утраты имущества первой необходимости в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации комиссией не установлен.

12. После проведения обследования жилого помещения (с фиксацией фото и видео материалов) и на основании полученных сведений, указанных в пункте 6 настоящего Положения, актов обследования комиссия проводит анализ на предмет установления фактов, указанных в пункте 3 настоящего Положения.

13. Комиссия анализирует полученные сведения и на основании собранных и представленных документов, и материалов готовит заключение, которое определяет (устанавливает):

1) факт проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, по каждому лицу, указанному в заявлении;

2) нарушения условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации (приложение 3 к Положению);

3) факт утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации (приложение 3 к Положению).

14. Заключение комиссии подписывается всеми членами комиссии. При этом количество членов комиссии, подписывающих заключение комиссии, не может быть менее 2/3 ее состава.

15. Заключение комиссии составляется в одном экземпляре, утверждается Главой Романовского района либо лицом его замещающим, с расшифровкой подписи, проставлением даты и заверяется соответствующей печатью. Копия заключения комиссии представляется заявителю по требованию.

16. В случае приостановления работы комиссии на основании акта, принятого органом местного самоуправления, в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации, препятствующих установлению фактов, указанных в пункте 3 настоящего положения, дата обследования назначается после возобновления ее работы.

III. Критерии установления факта проживания граждан

в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации

17. Факт проживания граждан от 14 лет и старше в жилых помещениях, которые попали в зону чрезвычайной ситуации, при введении режима функционирования "Чрезвычайная ситуация" устанавливается решением Комиссии на основании следующих критериев:

1) гражданин зарегистрирован по месту жительства в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации, при введении режима функционирования "Чрезвычайная ситуация";

2) гражданин зарегистрирован по месту пребывания в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации, при введении режима функционирования "Чрезвычайная ситуация";

3) имеется договор аренды жилого помещения, которое попало в зону чрезвычайной ситуации;

4) имеется договор социального найма жилого помещения, которое попало в зону чрезвычайной ситуации;

5) имеется выписка из домовой книги, справка о составе семьи;

6) имеются справки с места работы или учебы;

7) имеются документы, подтверждающие оказание медицинских, образовательных, социальных услуг, подтверждающие факт получения образовательных или медицинских услуг по месту жительства;

8) имеется информационная справка отделение полиции по Романовскому району МО МВД России «Мамонтовский» о проживании по указанному адресу;

9) имеется судебное решение об установлении факта проживания гражданина в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации.

Факт проживания детей в возрасте до 14 лет в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, устанавливается решением Комиссии, если установлен факт проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, хотя бы одного из родителей (усыновителей, опекунов), с которым проживает ребенок.

IV. Критерии установления фактов нарушения

условий жизнедеятельности

18. На основании приказа МЧС России от 30.12.2011 № 795 "Об утверждении Порядка установления факта нарушения условий жизнедеятельности при аварии на опасном объекте, включая критерии, по которым устанавливается указанный факт" (далее - приказ № 795) факт нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации устанавливается комиссией исходя из следующих критериев:

1) невозможность проживания граждан в жилых помещениях;

2) невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания граждан и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены;

3) нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия граждан.

Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания граждан в жилых помещениях.

19. Критерий невозможности проживания граждан в жилых помещениях оценивается по следующим показателям состояния жилого помещения, характеризующим возможность или невозможность проживания в нем:

1) состояние здания (помещения);

2) состояние инженерной инфраструктуры здания (помещения) (теплоснабжения, водоснабжения, электроснабжения);

Состояние здания (помещения) определяется визуально. Невозможность проживания гражданина в жилых помещениях констатируется, если в результате чрезвычайной ситуации поврежден или частично разрушен:

- хотя бы один из следующих конструктивных элементов здания: фундамент, стены, перегородки, перекрытия, полы, крыша;

- тепловой контур здания (помещения): окна и двери, печное отопление;

- электрооборудование.

Невозможность проживания гражданина в жилых помещениях констатируется, если в результате чрезвычайной ситуации более суток прекращено теплоснабжение и (или) водоснабжение и (или) электроснабжение жилого здания (помещения), осуществляемое до чрезвычайной ситуации.

20. Критерий невозможности осуществления транспортного сообщения между территорией проживания граждан и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены, оценивается путем:

1) определения наличия и состава общественного транспорта в районе проживания гражданина;

2) определения возможности функционирования общественного транспорта, осуществляемого до чрезвычайной ситуации.

Невозможность осуществления транспортного сообщения констатируется, при наличии абсолютной невозможности функционирования общественного и (или) личного транспорта между территорией проживания граждан и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены.

21. Критерий нарушения санитарно-эпидемиологического благополучия граждан оценивается инструментально уполномоченными организациями. Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия гражданина констатируется, если в районе его проживания в результате чрезвычайной ситуации произошло загрязнение атмосферного воздуха, воды, почвы загрязняющими веществами, превышающее предельно допустимые концентрации.

V. Критерии установления фактов утраты

имущества первой необходимости

22. Критерии принятия решения по установлению факта утраты ими имущества в результате чрезвычайной ситуации.

Под имуществом первой необходимости понимается установленный минимальный набор непродовольственных товаров общесемейного пользования, необходимых для сохранения здоровья человека и обеспечения его жизнедеятельности, включающий в себя:

1) предметы для хранения и приготовления пищи - холодильник, газовая плита (электроплита) и шкаф для посуды;

2) предметы мебели для приема пищи - стол и стул (табуретка);

3) предметы мебели для сна - кровать (диван);

4) предметы средств информирования граждан - телевизор (радио);

5) предметы средств водоснабжения и отопления (в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления) - насос для подачи воды, водонагреватель и отопительный котел (переносная печь), иные печи, работающие на различных видах топлива.

23. Факт утраты имущества первой необходимости устанавливается решением Комиссии исходя из следующих критериев:

1) частичная утрата имущества первой необходимости - приведение в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации части находящегося в жилом помещении, попавшем в зону чрезвычайной ситуации, имущества первой необходимости (не менее 3 предметов имущества первой необходимости) в состояние, непригодное для дальнейшего использования;

2) полная утрата имущества первой необходимости - приведение в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации всего находящегося в жилом помещении, попавшем в зону чрезвычайной ситуации, имущества первой необходимости, указанных в пункте 23 настоящего Положения, в состояние, непригодное для дальнейшего использования.

24. При определении степени утраты имущества первой необходимости учитывается утрата предметов имущества первой необходимости каждой категории однократно.

VI. Права Комиссии

25. Комиссия в пределах своей компетенции имеет право:

1) обращаться к гражданам, подавшим заявление, указанное в пункте 4 настоящего Положения, с целью оказания содействия Комиссии в сборе документов и иных сведений о месте их проживания в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации;

2) заслушивать на своих заседаниях представителей органов местного самоуправления муниципального образования, организаций и учреждений, граждан, подавших заявление, указанное в пункте 4 настоящего Положения, по вопросам, относящимся к предмету ведения Комиссии;

3) привлекать для участия в своей работе представителей органов местного самоуправления и организаций по согласованию с их руководителями.

Приложение 1 к Положению

 ________________________________________

                                                                                                (Ф.И.О.)

от _______________________________________

                                                                             ( ФИО заявителя)           

 ________________________________________

                                                   проживающей (го) по адресу:

________________________________________

                                                                        (почтовый адрес)

тел. _______________________________

E-mail: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести обследование здания (жилого помещения), пострадавшего ________________ в результате возникновения чрезвычайной ситуации на территории района и находящегося в зоне чрезвычайной ситуации, в котором проживаю я

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, гражданство, паспортные данные, адрес регистрации

_______________________________________________________________________________,

по месту жительства (пребывания)

_____________________________________________________________________________

и следующие граждане, проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении:___________________________________________________________________________________ (проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении на момент чрезвычайной

________________________________________________________________________________ ситуации: степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, данные

_______________________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства ________________________________________________________________________________

(пребывания)

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_________________ ___________________ __________________

          (дата)            (подпись)                         (фамилия, инициалы)

Приложение 2

к Положению

ПЕРЕЧЕНЬ

документов, подтверждающих факт постоянного проживания

1. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (временное

достоверение, выдаваемое на период замены паспорта).

2. Копия свидетельства о рождении ребенка.

3. Справка с места жительства.

4. Справка с места учебы.

 

                                                                                                                 УТВЕРЖДАЮ

Глава Романовского района

___________________А.Н. Науменко

                                                            (подпись, Ф.И.О.)

"_______" _______________20______ г.

МП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта

________________________________________________________________
об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

председатель комиссии: ______________________________________________

члены комиссии:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

провела обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Адрес места жительства:___________________________________________

________________________________________________________________ _____________________________________________________________

Факт проживания ____________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. проживающих совместно с заявителем:

________________________________________________________________

степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в жилом помещении не установлен.

Факт проживания ____________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. проживающих совместно с заявителем:

________________________________________________________________

степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________

________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________

в жилом помещении установлен на основании _______________________

________________________________________________________________

(основания с указанием реквизитов документов (договор аренды или социального найма

________________________________________________________________

жилого помещения, решение суда и др.)

________________________________________________________________

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий

жизнедеятельности

Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности

Состояние

(заполняется и (или)

нужное подчеркивается)

Невозможность проживания заявителя в жилом помещении

(месте проживания):

1) здание (жилое помещение):

фундамент

поврежден (разрушен на ________ %) / не поврежден

стены

повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден

перегородки

повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден

перегородки

повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден

перекрытия

повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден

полы

повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден

крыша

повреждена (разрушена на ________ %) / не поврежден

окна и двери

повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден

отделочные работы

повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден

печное отопление

повреждено (разрушено на ________ %) / не поврежден

электрооборудование

повреждено (разрушено на ________ %) / не поврежден

прочие

поврежден (разрушен на ________ %) / не поврежден

2) теплоснабжение здания (жилого помещения)

нарушено / не нарушено

3) водоснабжение здания (жилого помещения)

нарушено / не нарушено

4) электроснабжение здания (жилого помещения)

нарушено / не нарушено

5) возможность использования лифта

возможно / невозможно

Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:

1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя

доступно / недоступно

2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта

возможно / невозможно

3) использование

личного транспорта

возможно / невозможно

Нарушение санитарно- эпидемиологического благополучия

заявителя

нарушено / не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности _________________________

(Ф.И.О. заявителя,

________________________________________________________________

Ф.И.О. проживающих совместно с заявителем:

________________________________________________________________

степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Список поврежденного (утраченного) имущества первой необходимости:

Имущество первой необходимости

Утрачено

(ДА или НЕТ)

Примечание

Предметы для хранения и приготовления пищи:

холодильник

газовая плита (электроплита)

шкаф для посуды

Предметы мебели для приема пищи:

стол

стул (табуретка)

Предметы мебели для сна:

кровать (диван)

Предметы средств информирования граждан:

телевизор (радио)

Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):

насос для подачи воды (при наличии)

водонагреватель (при наличии)

котел отопительный (переносная печь)

(при наличии)

Факт полной / частичной утраты имущества первой необходимости _____

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

________________________________________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

________________________________________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)

________________________________________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)

________________________________________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)

________________________________________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)

С заключением комиссии ознакомлен:

Заявитель __________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)