Версия для слабовидящих
Форма № 18
В отдел ЗАГС Романовского района Алтайского края___________
от Николаевой Натальи Владимировны_____________________
фамилия, имя, отчество
проживающего (ей) по адресу 658640 с. Романово______________
ул. Школьная, 114 Романовский район Алтайский край_______
документ, удостоверяющий личность паспорт ____________
сешя 0104 № 415263____________________________
выдан ОВД Романовского района Алтайского края______
« 15 » ноября 2009______ г.
.
.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении______ на меня____________
____________________ Иванову Наталью Владимировну__________________________
Дата рождения « 12 » апреля_________ 1954 г.
Место рождения с.Закладное Романовский район Алтайский край________________
Родители: отец______ Иванов Владимир Петрович________________________________
фамилия, имя, отчество
мать_____ Иванова Татьяна Дмитриевна_______________________________
фамилия, имя, отчество
Место государственной регистрации_____ Закладинский сельсовет__________________
наименование органа ЗАГСа
_________ Романовского района Алтайского края________________________________
Дата государственной регистрации « 14 » апреля_____ 1954 г. а/з № 119________
Документ необходим_________ в замен утерянного________________________________
« 16 » мая_________ 2011 г
подпись
