Заявление о повторной выдаче свидетельства о рождении

                                                                                    Форма № 18

В отдел ЗАГС Романовского района Алтайского края___________

от       Николаевой Натальи Владимировны_____________________

фамилия, имя, отчество

проживающего (ей) по адресу     658640   с. Романово______________

ул. Школьная, 114 Романовский район Алтайский край_______

документ, удостоверяющий личность     паспорт            ____________

сешя       0104       №                 415263____________________________

выдан    ОВД Романовского района Алтайского края______

«    15 »      ноября 2009______ г.

 

.

.

 

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать повторное свидетельство о рождении______ на меня____________

____________________ Иванову Наталью Владимировну__________________________

Дата рождения «    12 »     апреля_________ 1954      г.

Место рождения    с.Закладное Романовский район Алтайский край________________

Родители: отец______ Иванов Владимир Петрович________________________________

фамилия, имя, отчество

мать_____ Иванова Татьяна Дмитриевна_______________________________

фамилия, имя, отчество

Место государственной регистрации_____ Закладинский сельсовет__________________

наименование органа ЗАГСа

_________ Романовского района Алтайского края________________________________

Дата государственной регистрации «    14    »   апреля_____ 1954 г. а/з №       119________

Документ необходим_________ в замен утерянного________________________________

«      16    »       мая_________ 2011    г

подпись