Версия для слабовидящих
Форма №23
В отдел ЗАГСа администрации Романовского района
от_____ Ивановой Марии Ивановны___________________
Фамилия, имя, отчество
проживающего (ей) по адресу 658640 с. Романово______
ул. Советская, 25 Романовский район Алтайский край
документ, удостоверяющий личность паспорт_________
серия 01 08 № 456321____________________
выдан ОВД Романовского района Алтайского края
« 12 »_______ апреля 2002 г
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти на отца___________________
______________ Иванова Ивана Ивановича_______________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата смерти « 15 » декабря_____ 2010 г.
Место смерти с. Романово Романовский район Алтайский край__________________
Место государственной регистрации отдел ЗАГС администрации__________________
наименование органа ЗАГСа
___________ Романовского района Алтайского края______________________________
Дата государственной регистрации« 17 » декабря 2010 г
Документ необходим_____ в замен утерянного___________________________________
« 12 » марта 2011 г, ____________________________________
подпись