Версия для слабовидящих
В отдел ЗАГС Романовского района Алтайского края__________
от Ивановой Марии Ивановны___________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу 658640 с. Романово __________
ул. Садовая, 125 Романовский район Алтайский край ______
документ, удостоверяющий личность паспорт_____________
серия 0108 № 123654_____________________________
выдан ТП УФМС России по Алтайскому краю в с. Романово «
28 » сентября 2008 г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака, расторжении брака
(нужное подчеркнуть)______ Иванов Иван Петрович_____________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака, расторжения брака
________________________ Петрова Мария Ивановна___________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака, расторжения брака
Место государственной регистрации отдел ЗАГС Романовского района_____________
Алтайского края_____________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации« 08 » сентября 1973 г. а/з № 98
Документ необходим_______ в замен утерянного__________________________________
« 03 » октября 2010_______ г. _________________________
подпись